ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันแล้วว่าในการรักษาโรค มะเร็งเต้านมนั้น รังสีรักษามีบทบาทในการเพิ่มความ สามารถในการควบคุมโรคมะเร็งเต้านมได้ดีขึ้น โดยบทบาทของรังสีรักษาอาจแบ่งได้ดังนี้
  1. Post-operative radiotherapy:
    1. Postmastectomy Radiotherapy
    2. Post-operative radiotherapy in conservative breast surgery
    3. Post-operative radiotherapy in Ductal carcinoma in situ
  2. Pre-operative radiotherapy in locally advance breast cancer.
  3. Palliative radiotherapy.
  4. Ovarian castration.
Postmastectomy Radiotherapy
    ผู้ป่วยในกลุ่มที่สามารถผ่าตัดได้การผ่าตัดด้วยวิธีmodified radical mastectomy ถือว่าเป็นการรักษามาตรฐาน แต่ พบว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการของโรคในระยะ T stage และ N stage ที่สูงจะเกิดอุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ (locoregional recurrence) เพิ่มสูงขึ้นโดยตำแหน่งที่มักพบ การกลับเป็นซ้ำของตัวโรคคือ บริเวณ chest wall และ su-praclavicular lymph node ซึ่งนอกจาก จะทำให้ไม่สามารถ ควบคุมโรคได้แล้วยังทำให้เกิดอาการทุกข์ทรมานแก่ผู้ป่วยอัน เนื่องจากอาการต่างๆ เช่น pain, ulcer, discharge, bleed-ing ทำให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตประจำวันด้วยความยากลำบาก การให้Postmastectomy Radiotherapy นั้นสามารถลด อุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ได้ดีในกลุ่มผู้ป่วยที่มความี เสี่ยงสูง (high risk)

ข้อบ่งชี้ของการฉายรังสีมีดังนี้

  1. T3 or T4 Tumor
  2. Positive surgical margin
  3. Close (< 1mm.) surgical margin
  4. Pectoral fascia involvement
  5. Positive axillary lymph node > 4 nodes
  6. Positive axillary lymph node 1-3 nodes with in-adequate axillary dissection (Consider)
  7. Extracapsular extension
  สำหรับในผู้ป่วยที่อยู่ในระยะโรค T2 N0 M0 มีบางการศึกษาพบว่าในกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยง (อาทิเช่น ขนาดก้อนมาก กว่า 2 cm., มีภาวะ lymphovascular invasion, positive or close surgical margin, อายุไม่เกิน 50 ปี, ไม่ได้systemic treatment) โดยพบว่ายิ่งมีปัจจัยเสี่ยงมาก ก็ยิ่งจะพบอัตรา ความเสี่ยงที่จะเกิดการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ของโรคมากขึ้น ซึ่ง ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีแนวโน้มจะได้ประโยชน์จากการรักษา Postmastectomy Radiotherapy )

Post-operative radiotherapy in conservative breast surgery
   การผ่าตัดแบบสงวนเต้านมมีบทบาทและเป็นที่นิยมมากขึ้นในปัจจุบันเพราะนอกจากจะควบคุมโรคได้ผลดีแล้ว
ยังสามารถคงความสวยงามให้แก่ผู้ป่วยได้โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่อยู่ในระยะต้นและมีขนาดของก้อนมะเร็งไม่ใหญ่เกินไปนัก โดยมีการศึกษาพบว่าการรักษาด้วยการผ่าตัดชนิด Breast conserving surgery ร่วมกับการให้radiotherapy สามารถช่วยลดอุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ได้ดีกว่าการทำ breast conserving surgery เพียงอย่างเดียวอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติและให้ผลการรักษาเทียบเท่าการทำ Mas-tectomy 10-14

Post-operative radiotherapy in Ductal carci-noma in situ
   การผ่าตัด mastectomy จัดว่าเป็นการรักษามาตรฐานใน ผู้ป่วยที่เป็น ductal carcinoma in situ แต่ในปัจจุบันการ ผ่าตัดแบบ breast conserving surgery เป็นที่นิยมมากขึ้น แต่พบว่าการผ่าตัดแบบ breast conserving surgery เพียง อย่างเดียวโดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็น high grade DCIS, positive margin ร่วมกับมีภาวะ comedonecrosis จะพบว่า มีอุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำเฉพะที่สูง ซึ่งการฉายรังสีหลัง การผ่าตัดจะช่วยลดอุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำเฉพะที่ได้ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ระยะเวลาที่เหมาะสมต่อการเริ่มฉายรังสี
    โดยปกติทั่วไปภายหลังการผ่าตัด จะเริ่มให้การรักษาด้วยรังสีภายใน 2-8 สัปดาห์แต่ถ้าในรายที่ผล pathology เป็น negative margin และได้รับยาเคมีบำบัดร่วมด้วยสามารถ เริ่มการรักษาด้วยรังสีหลังจากได้ยาเคมีครบแล้วก็ได้

Pre-operative radiotherapy in locally advance breast cancer.
    ในกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ Locally advance breast cancer การรักษาในปัจจุบันจะให้เป็น Multi modality ซึ่งจะ เริ่มการรักษาโดยให้Neoadjuvant Chemotherapy แล้ว ตามด้วยการผ่าตัดและการฉายรังสีแต่ในบางรายที่ได้รับ Neoadjuvant Chemotherapy ไปแล้วปรากฏว่าตัวโรคตอบ สนองต่อยาเคมีไม่ดีเท่าที่ควรและประเมินแล้วว่าไม่สามารถตัดได้ แพทย์ที่ให้การรักษาอาจพิจารณาการฉายรังสีเป็น Pre-op-erative radiotherapy

Palliative radiotherapy.     จุดมุ่งหวังของการการรักษาในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของตัวโรคนั้นเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ลด อาการอันไม่พึงประสงค์ของตัวโรคซึ่งการรักษาด้วยรังสีรักษาให้ ประสิทธิภาพของการรักษาที่ดีโดยมีบทบาท อาทิเช่น
  1. ภาวะโรคมะเร็งกระจายมายังสมองนิยมฉายรังสีแบบ Whole brain radiotherapy แต่ถ้าตำแหน่งรอยโรคในหัว สมองมีจำนวนไม่มากเกิน 3 ตำแหน่งและขนาดไม่ใหญ่ นักแพทย์รังสีรักษาอาจพิจารณาให้รังสีปริมาณสูงเพิ่มเติม (Local boost) สำหรับในกรณีที่มีรอยโรคเพียงตำแหน่งเดียว หากประเมินแล้วว่าสามารถผ่าตัดได้อาจพิจารณาทำการ ผ่าตัดแล้วตามด้วยการฉายรังสี
  2. ภาวะ superior vena cava obstruction การรักษาโดย ใช้รังสีรักษาจัดเป็นการรักษาที่ให้ผลการรักษาที่ดีและ ปลอดภัย
  3. กรณีที่มะเร็งกระจายมายังกระดูกจะทำให้ผู้ป่วย มีอาการปวดทุกข์ทรมานมาก การฉายรังสีสามารถลดอาการ ปวดให้ผู้ป่วยได้ดีในผู้ป่วยที่มีการกระจายมายังกระดูกที่ ทำหน้าที่รับน้ำหนักเช่นกระดูกสันหลังหรือกระดูกอุ้งเชิงกราน การฉายรังสีนอกจากจะช่วยบรรเทาอาการปวดแล้วยังช่วยป้องกัน การเกิดกระดูกหักอีกด้วย
  4. รายที่เกิดการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่(Local recur-rence) การรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะพิจารณาแบ่งเป็นกลุ่มที่ได้ รับการผ่าตัดแบบ mastectomy หรือ breast conserving surgery ในรายที่ทำ mastectomy มาก่อน ถ้าประเมินแล้วว่า สามารถผ่าตัดได้ก็ควรได้รับการผ่าตัดก่อนและตามด้วย การฉายรังสีในรายที่ไม่เคยได้รับการฉายรังสีมาก่อน แต่ถ้าในรายที่ไม่สามารถผ่าตัดได้หรือเคยได้รับการฉาย รังสีมาก่อนแล้ว ถ้าประเมินแล้วว่าการฉายรังสีนั้นได้ประโยชน์ ก็ควรจะพิจารณาฉายรังสีในผู้ป่วยรายนี้
Ovarian castration.
   การฉายรังสีเพื่อหยุดการทำงานของรังไข่เป็นวิธีที่ประหยัดและสะดวกผู้ป่วยไม่ต้องรับการผ่าตัด โดยเฉพาะใน ผู้ป่วยที่มีhormone receptor positive, premenopause ปริมาณรังสีที่ใช้คือ 20 gray ใน 5 ครั้งก็จะสามารถ หยุดการทำงานของรังไข่ได้

ตำแหน่งที่พิจารณาเพื่อฉายรังสี   ตำแหน่งของการฉายรังสีจะพิจารณาโดยแพทย์รังสี รักษา ซึ่งอาศัยข้อมูลต่างๆอาทิผล pathology ระยะโรคของ ผู้ป่วย มาประกอบการตัดสินใจวางแผนการรักษา21 โดยมี ตำแหน่งต่างๆดังนี้
  1. Chest wall หรือ Intact breast
  2. Supraclavicular lymph node
  3. Internal mammary lymph node
  4. Axillary lymph node.
    ใช้ในผู้ป่วยหลังการผ่าตัด Mastectomy ที่มีความเสี่ยง ต่อการกลับเป็นซ้ำที่chest wall สูง หรือในผู้ป่วยที่ได้รับการ ผ่าตัดแบบ breast conserving surgery ทุกราย โดยสามารถ ใช้conventional technique คือ medial and lateral tangential technique (รูปที่1) หรือ advance technique อาทิเช่น 3D-CRT, IMRT (การฉายรังสีแบบปรับความเข้ม) ทั้งแบบ forward และ inverse planning
    ในปัจจุบันการผ่าตัด Breast conserving therapy เป็นที่นิยมมากขึ้นเพราะนอกจากจะให้ผลการรักษาจะเทียบเท่า mastectomy แล้ว ยังให้ผลดีในแง่ความสวยงามด้วย แต่ พบว่าเทคนิคการฉายรังสีแบบ conventional technique แบบเดิมมักจะพบปัญหาการกระจายตัวของรังสีไม่สม่ำเสมอ อาจพบบางตำแหน่งในตัวเต้านมได้รับปริมาณรังสีมากเกิน ความจำเป็น ทำให้ผลทางด้าน cosmetic outcome ด้อยกว่า ที่ควรจะเป็น จึงได้มีการพัฒนาเทคนิคการฉายรังสีโดย หน่วยรังสีซึ่งหน่วยรังสีรักษา คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัย ขอนแก่น ได้นำเทคนิคการฉายรังสีแบบ forward planning IMRT (รูปที่2) มาใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ breast conserving surgery โดยมุ่งหวังผลการรักษาในแง่cosmetic outcome ที่ดีขึ้น

Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI)
APBI คือ การฉายรังสีที่เต้านมเพียงบางส่วนโดยมีข้อดีในแง่ที่ใช้เวลาในการรักษาสั้น ลดปริมาณรังสีที่ไม่จำเป็นในส่วนของเ ต้านมที่ไม่มีรอยโรครวมถึงอวัยวะข้างเคียงมุ่งหวังให้ผลการ รักษาในแง่Cosmetic outcomeที่ดีขึ้น แต่ก็มีความเสี่ยงที่อาจ มีรอยโรคไม่ได้รับรังสีซึ่งเสี่ยงต่อการกลับเปนซ้ำเฉพาะที่ของ็ โรค โดยปัจจุบันจะพิจารณาในผู้ป่วยที่Low risk (ตารางที่ 1 โดยเทคนิคของการรักษาแบบ APBI มีหลายเทคนิค เช่น Intraoperative radiation (eg: Intra beam), Multi channels interstitial brachytherapy, Balloon base applicator brachytherapy (eg: MammoSite) รวมถึง external beam radiotherapy โดยผลการรักษายังคงจำกัดอยู่ใน Clinical Trial
ตารางที่ 1 ลักษณะผู้ป่วยที่เหมาะสมต่อการรักษาแบบ APBI

Hypofractionation radiotherapy in breast cancer     ตามปกติมาตรฐานการฉายรังสีจะฉายรังสีวันละ 2 Gy/วัน 5วัน/สัปดาห์โดยได้รับรังสีรวม 45-50 Gy (25 fraction) แต่ได้มีการศึกษาการฉายรังสีแบบ Hypofraction (ปริมาณรังสี>2Gy/วัน) โดยฉายวันละ 2.66 Gy/ วัน โดย ให้ปริมาณรังสีรวม 40 Gy- 42.5 Gy (15-16 fraction) ในผู้ป่วยมะเร็งระยะต้น ซึ่งทำให้ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษาลดลง สร้างความสะดวกให้แก่ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมา โรงพยาบาลหลายครั้ง โดยพบว่าให้ผลการรักษาในแง่การ ควบคุมโรคไม่แตกต่างกับการฉายรังสีแบบมาตรฐานเดิมและ มีแนวโน้มว่าจะให้cosmetic outcome ที่ดีกว่า

Supraclavicular lymph node
    เป็นการฉายรังสีเพื่อควบคุมต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ บริเวณ Supra และ infra clavicle

Internal mammary lymph node
    ปัจจุบันการฉายรังสีที่Internal mammary lymph node จะฉายเมื่อมีpathological lymph node positive หรือมีclinical บ่งชี้ว่ามีการกระจายของตัวโรคไปที่Internal mammary lymph node หรืออาจขึ้นกับการพิจารณาของแพทย์รังสีรักษา

Axillary lymph node.
    จะพิจารณาฉายในกรณีที่ผ่าตัดนำต่อมน้ำเหลืองออก มาไม่เพียงพอ(< 10 nodes) มีภาวะ extracapsular extension จากผล pathology หรือจากการตรวจร่างกายพบ fixed or matted axillary nodes

ภาวะแทรกซ้อนของการฉายรังสี     ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยรังสีแบ่งได้เป็น Acute และ Late complications โดยที่พบได้บ่อยในช่วง Acute complications เช่น Dry desquamation, wet desquama-tion, erythema ส่วนในช่วง Late complication ที่พบได้เช่น fibrosis, telangiectasia, lymphedema ของแขนข้างที่ผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนอืนๆเช่น่ brachial plexopathy, pneumonitis, rib fracture, cardiac toxicity (กรณีเป็นโรคที่เต้านมข้าง ซ้าย) จัดว่าพบได้น้อย

บทบาทของรังสีรักษาในการรักษามะเร็งเต้านม บทบาทการฉายรังสีในการรักษามะเร็งเต้านมระยะต้น บทบาทของรังสีรักษาในเนื้องอกเต้านมชนิด DCIS