Department of Health Residency Training Program - Preventive Medicine (Public Health)
 
osteoporosis กระดูกพรุน
Topic : Osteoporosis
  1. Cause Osteoporosis
  2. Definition and Diagnosis
  3. Screening Test for Secondary Prevention
  4. Primary , Secondary and Tertiary Prevention
  5. Treatment.

Cause of Osteoporosis

เซลกระดูก & สาเหตุของกระดูกพรุน

  1. Osteocyte คือ เซลกระดูกตัวแก่
  2. Osteoblast คือเซลที่จะสร้างเนื้อกระดูก และกลายเป็นกระดูกแก่ที่เรียกว่า osteocyte โดยเซลกระดูกจะมีการเกิด และ ตายทุกวัน ในช่วงวัยเด็ก เซลกระดูกที่เกิดมากกว่าเซลที่ตาย จนเมื่อสะสมมวลกระดูกในระดับที่สูงสุด (Peak bone mass) ประมาณอายุ 16 ปี และอัตราเพิ่มจะค่อยๆลดลง จนถึง 20 ปี ต่อจากจากนั้นการสร้างกระดูกจนพอๆกับการตายของกระดูก ทำให้มวลกระดูกคงที่จนไปถึงอายุ 35-40 ปี
  3. Osteoclast คือตัวที่ทำลายกระดูก ประมาณอายุ 40 ปี จำนวนเซลกระดูกที่สร้าง จะน้อยกว่าจำนวนเซลกระดูกที่ถูกทำลาย ทำให้เนื้อกระดูกค่อยๆบางลง ในแต่ละปี โดย cortical bone จะลดลงในอัตรา 0.6 % ต่อปี ในขณะที่ trabecular bone จะลดลง 0.7% ต่อปี ปัจจัยที่เพิ่ม osteoclast activity ได้แก่ (เพิ่มการทำลายกระดูก)
  1. การสะสมมวลกระดูกให้มากที่สุด (Peak bone mass ) ก่อนที่จะเข้าสู่ช่วงที่มีการสลายของกระดูก
    1. เชื้อชาติ หรือ พันธุกรรม คนเอเชียจะมีมวลกระดูกมากกว้า คนผิวขาว  ผิวขาวน้อยกว่าผิวดำ
    2. เพศ หญิงมีมวลกระดูกน้อยกว่าเพศชาย
    3. การได้รับ Calcium และ Vitamin D
    4. การออกกำลังกายอย่างสม้่าเสมอ โดยเฉพาะ การออกกำลังแบบรับน่ำหนัก (Weight Bearing Exercise) จะช่วยเพิ่ม Peak bone mass 
    5. การรับน้ำหนัก (Weight Bearing)  จะกระตุ้นให้เกิดการสร้างกระดูก  โดยคนที่ BMI ต่ำจะมี Peak bone mass ต่ำกว่า คนที่ BMI ปกติหรือสูง
  2. การสลายของเนื้อกระดูก (bone resorption)
    1. Ageing process ส่งผลให้เกิด
      1. ระดับ Growth hormone และ IGF-I (Insulin Like Growth Factor I) ซึ่งเป็นตัวควบคุม Osteoclast activity จะลดลงครึ่งหนึ่งจากความชรา ทำให้ osteoclast activity เพิ่มสูงขึ้น
      2. ผู้สูงอายุเคลื่อนไหวร่างกายไม่สะดวก โดยเฉพาะกลุุ่มติดบ้านและติดเตียง
      3. Active intestinal transport ของ Calcium ลดลงในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่มีอายุมากกว่า 70 ปี   ทำให้ Calcium requirement ของผู้สูงอายุมากกว่าผู้ใหญ่ทั่วไป โดยผู้สูงอายุต่องการ 1-1.5 กรัมต่อวัน ในขณะที่ผู้ใหญ่ต้องการ 0.8-1 กรัม/วัน
      4. Secondary Hyperparathyroidism จากการที่ผุ้สูงอายุมีระดับ Calcium ที่ต่ำ จึงกระตุ้น Parathyroid ทำให้มีการสลายกระดูกเพิ่มมากขึ้น
    2. Life style
      1. การได้ Calcium ที่ไม่เพียงพอ
      2. Physical inactivity  
      3. Smoking
      4. Alcohol drinking
      5. Caffeine
      6. การรับแสงแดดไม่เพียงพอ
    3. Menopause โดย Estogen เป็นตัวควบคุม Activity ของ Osteoclast  เมื่อหมดประจำเดือนจึงทำให้อัตราการสลายตัวของกระดูกเพิ่มเป็น 3-5% ต่อปี เป็นเวลา 5-10 ปี (ปกติอัตราสลายตัว 1% ต่อปี)
    4. Secondary Cause
      1. Endocrine
        1. Hyperthyroid
        2. Hyperparathyroid
        3. hypercorticism
        4. hypopituitarism
        5. hypergonadism โดยเฉพาะการรักษา Prostrate cancer ด้วยการลดระดับ Androgen.
      2. Non Endocrine
        1. Immobility
        2. Chronic disease เช่น renal disease , liver disease
        3. Rhumatoid arthritis
        4. thalassemia
        5. Malabsorption
        6. Drug ได้แก่ Anti convulsant , Steroid ,Loop direuretic ,heparin ,Chemo therapy ,Over dose of Vit A,D

Definition and diagnosis :

Criteria for Diagosis

วัดมวลกระดูกหรือความหนาแน่นของกระดูก (Bone mineral Density) แล้วเปรียบเทียบกับ Standard ของ BMD ในประชากรของพื้นที่/ประเทศนั้นๆ ในเพศเดียวกัน และกระดูกเดียวกันที่ตำแหน่งเดียวกัน โดยถ้า BMD ที่วัดได้
  1. >=1 SD จัดอยู่ในกลุ่ม ปกติ (Normal BMD)
  2. อยู่ระหว่าง -1 SD ถึง - 2.5 SD จัดอยู่ในกลุ่ม กระดูกบาง หรือ Osteopenia
  3. <= - 2.5 SD จัดอยู่ในกลุ่ม กระดูกพรุน (Osteoporosis)
  4. <= - 2.5 SD ร่วมกับ มีภาวะกระดูกหักจากตวามเปราะบางของกระดูกอย่างน้อย 1 แห่ง จัดอยู่ในกลุ่ม Severe osteoporosis
ข้อควรระวังในการแปลผล
  1. ค่ามาตรฐานของประชากรที่มาเปรียบเทียบ นั้น เป็นค่ามาตรฐานของประชากรในพื้นที่/ประเทศ/ภูมิภาคนั้นหรือไม่ เช่น ถ้าโปรแกรมของเครื่องวัดความหนาแน่นของกระดูกนำค่ามาตรฐานของผู้หญิงตะวันตกมาใช้ ก็ไม่สามารถที่จะมาเปรียบเทียบกับหญิงไทยได้
  2. ตำแหน่งของกระดูกแต่ละตำแหน่งมีค่ามาตรฐานที่ต่างกัน แน่ใจหรือไม่ว่า ได้มีการทำค่ามาตรฐานของคนไทย ทั้งเพศชาย หรือ หญิงแล้วที่ตำแหน่งนั้น
  3. ตำแหน่งที่มีการทำค่ามาตรฐานได้แก่ กระดูกสันหลัง (spine) และกระดูกสะโพก (hip bone)
  4. ถ้ามีค่ามาตรฐานของกระดูกตำแหน่งนั้นๆ  วิธีการที่ได้มาซึ่งค่ามาตรฐานนั้นได้มาอย่างไร เป็น Hospital base หรือ Community base และการได้มาซึ่งตัวอย่างนั้นมีการสุ่มที่น่าเชื่อถอที่จะเป็นตัวแทนของประชากรในพื่นที่/ประเทศ/ภูมิภาคได้หรือไม่

Screeing Test

  1. Osteoporosis Self Assessment  Screeing Tool for Asian (OSTA) 
    1. Risk Score = [Weight (kg) - Age(yr) ] x 0.2 
    2. Cutoff point -1  Sensitivity = 70-90%  Specificity = 79%
    3. Cutoff point  1  Sensitivity = 75%  Specificity = 80%
    4. Cutoff point  3  Sensitivity = 93%  Specificity = 66%
  2. Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) ของ WHO  Link
    1. เป็นการคำนวณ 10 year risk ต่อ Fracture โดยใช้ตัวแปรต่างๆดังนี้
      1. อายุ เพศ น้ำหนัก ส่วนสง สูบบหรี่  ดื่มแอลกอฮอร์ตั้งแต่ 3 unit ขึ้นไป ต่อวัน ได้ยา Steroid หรือเป้น Rhmatoid Arthritis เป็นโรคกระดูกพรุนที่มีสาเหตุ
      2. ประวัติ เคยกระดูกหักมาก่อน  บิดา/มารดา กระดูกสะโพกหัก
      3. BMD ที่กระดูกสะโพก
  3. National osteoporosis Foundation กำหนดข้อบ่งชี้ในการตรวจ BMD ดังนี้
    1. หญิง 65 ปีขึ้นไป และชาย 70 ปีขึ้นไปทุกคน
    2. หญิงหมดประจำเดือนที่มีอายุน้อยกว่า 65 ปี หรือผู้ชายอายุ 50-69 ปีที่มีภาวะเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
    3. Menopause Transition และมีความเสี่ยงจำเพาะที่ทำให้กระดูกพรุนเพิ่มขึ้นได้แก่
      1. น้ำหนักตัวน้อย
      2. ประวัติกระดุกหักจากการหกล้มที่ไม่รุนแรง
      3. ได้รับยาที่เป็นสาเหตุที่ให้เป็นโรคกระดูกพรุน
    4. ผู้ใหญ่ทั่วไปที่มีภาวะกระดูกหักหลังอายุ 50 ปี
    5. ผู้ป่วยที่เป็นโรคที่มักมีภาวะกระดูกพรุนร่วมด้วยได้แก่
      1. Rhumatoid Arthrisit
      2. ได้รับยาที่ทำให้เกิดการสูญเสียของกระดูก เช่น Predisolone 5 mg/day ขึ้นไป เป็นเวลา 3 เดือนขึ้นไป
    6. บุคคลทั่วไปที่มีข้อบ่งชี้ในการรับยาโรคกระดูกพรุน
    7. ผู้ที่กำลังรับยาโรคกระดูกพรุน เพื่อใช้ค่า BMD ในการติดตามการรักษา
    8. บุคคลใดๆที่ยังไม่ได้รับการรักษาโรคกระดูกพรุน แต่มีหลักฐานว่ามีการสูญเสียมวลกระดูก และจะต้องได้รับการรักษาที่จำเพาะ
    9. หญิงหมดประจำเดือนที่หยุดการได้รับ Hormone Estrogen

Prevention

  1. Primary Prevention คือ การป้องกันโรคกระดูกพรุนโดยการส่งเสริมสุขภาพและคงไว้ซึ่งความแข็งแรงของกระดูก ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและสิ่งแวดล้อมเพื่อลดปัจจัยเสียงต่อโรคกระดูกพรุน ได้แก่
    1. High calcium & Vitamin D diet โดย 
      1. Calcium requirement ต่อวันของผู้สูงอายุ เท่ากับ 1000 mg / วัน
        1. ปริมาณ (ร้อยละของ น้ำหนัก Calcium ต่อน้ำหนักยา ) ของ Calcium รูปแบบต่างๆ เป็นดังนี้   calcium carbonate (40%) ,Calcium citrate (21%) ,Calcium lactate (13%) , Calcium gluconate(9%)
        2. ปริมาณ ธาตุ calcium ต่อวัน ไม่เกิน 500 mg (Element Calcium) เพราะจะทำให้เกิดผลเสียคือ
          1. รบกวนการดูดซึมของแร่ธาตุที่สำคัญได้แก่ Zn,Mg ,Phosphorus
          2. Hypercalcemia
          3. นิ่วในไต และภาวะการทำงานของไตบกพร่อง
      2. Vitamin D Requirement ต่อวันในผู้สูงอายุเท่ากับ 15 ug (600 IU) /วัน  
        1. Vitamin D มีบทบาทในการรักษาระดับ Calcium และ Phosphate ในเลือด การหดตัวของกล้ามเนื้อ  การนำกระแสประสาท  การทำงานของเซลทุกเซลในร่างกาย
        2. การตากแดด ถูกแดด  ที่บริเวณแขนและใบหน้าต่อเนื่อง 30 นาที / วัน ผิวหนังจะสามารถสร้าง เปลี่ยน Dehydrocholesterol เป็น cholecalciferol (D3) ในปริมาณที่ร่างกายต้องการ ต่อวัน
        3. ในอาหารมี Vitamin D ทั้ง D3 และ D2 (ergocalciferol)  โดยทั้ง D3 และ D2 จะถูกเปลี่ยนที่ตับเป็น 25 hydroxycholecalciferol (calcidiol)  และต้องไปเปลี่ยนที่ไต เพื่อเป็น 1,25 hydroxy cholecalciferol (calcitriol) จึงจะสามารถออกฤทธิ์ได้
    2. Exercise
    3. No smoking , No Alcohol , No Caffiene
    4. Prevent Malnutrition
    5. Avoid drug
  2. Secondary Prevention  หมายถึงการคัดกรองโรคกระดูกพรุนเพื่อการค้นหาโรคกระดูกพรุนแต่เริ่มแรก (Early diagnosis) เพื่อการรักษาอย่างรวดเร็ว (Prompt Treatment) เพื่อที่ชลอการดำเนินการของโรคที่จะนำไปสู่พยาธิสภาพที่รุนแรง 
    1. การคัดกรองโรคกระดูกพรุนด้วยเครื่องมือต่างๆ ได้แก่ OSTA , FRAX
    2. การรักษาโรคกระดูกพรุน
      1. ยายับยั้งการสลายกระดูกได้แก่ Calcium , Vitamin D , Estrogen , calcitonin และยาในกลุ่ม bisphosphonate
      2. ยากระตุ้นการสร้างกระดูกได้แก่ Fluoride , Androgen ,parathyroid (Intermittent parenteral injection)
  3. Tertiary Prevention คือการป้องกันภาวะแทรกซ้อนและตวามพิการที่เกิดจากโรคกระดูกพรุน เช่น กระดูกหักของกระดูกสันหลัง หรือกระดูกสะโพก ทำให้สูญเสียความสามารถในการเดิน (Imbolization) ซึ่งจะส่งผลต่อการดำเนินชีวิตประจำวัน (ADL)
    1. การป้องกันกระดูกหักในผู้ป่วยกระดูกพรุน
    2. การป้องกันความพิการและบาดเจ็บต่อเนื่องจากภาวะกระดูกหัก

Drug Treatment

  1. Calcium 1000 mg/day
  2. Vitamin D (alfacalcidol) ขนาด 0.25 ua , 0.5 ug / Cap
  3. HRT
    1. ไม่นิยมให้เพื่อปัองกัน Osteoporosis อย่างเดียว ยกเว้นในรายที่มี Climasteric symptom ร่วมด้วย จึงให้ Estrogen เพื่อหวังผลในการรักษา Climasteric Symptom และรักษาเรื่องกระดูกพรุนร่วมด้วย
    2. ให้ conjugate equine estrogen หรือ CEE ขนาด 0.3 - 0.625 mg/day ร่วมกับ progesterone 2.5-10 mg ของ medoxyprogesterone)
  4. ยาในกลุ่ม SERM (Selective Estrogen Receptor modulation) โดยมีฤทธิ์ Anti Estrogenic ที่เต้านม แต่มี Estrogen like ที่กระดูกและเซลที่ควบคุม lipoprotein ทำให้ไม่มีผลต่อเต้านมและรังไข่ แต่มีมีผลดีต่อกระดูก
  5. bisphosphonate  มีฤทธิ์กดการทำงานของ Osteoclast ต้องรับประทานขณะที่ท้องว่าง และไม่ควรนอนราบ 1/2 - 1 ชั่วโมง เพื่อป้องกัน Reflux esophagitis มีหลายชนิดได้แก่
    1. Alendonate 70 mg  weekly
    2. risedonate 35 mg weekly.
    3. ibandomate 2.5 mg ต่อวัน หรือ 150 mg เดือนละครั้ง หรือชนิดฉีด 3 mg ทุก 3 เดือน
    4. zoledronate 5 mg ปีละครั้ง
  6. Low dose of parathyroid hormone วันละครั้ง กระตุ้น osteoblast แต่ถ้าขนาดสูงจะทำหน้าที่สลายกระดูกเพื่อเพิ่ม Calcium
  7. stronium ranelate 2 gm วันละครั้ง

ในการรักษาด้วยยามีประเด็นพิจารณา

  1. ข้อบ่งชี้ในการใช้ยา มีความคุ้มค่าหรือไม่
  2. ต้องระวังภาวะอะไร หรือต้อง Investigate อะไรก่อนให้ยา
  3. ให้นานเท่าไรถึงจะหยุด และต้องระวังหรือต้อง Investigate อะไร ระหว่างให้ยา
Knowledge Center : กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข
Copyright © 2015 Department of Health Ministry of Public Health.